검시관은 플린더스 메디컬센터에서 아기의 사망을 예방할 수 있었다고 결론 내렸습니다.

분만 중 아기의 심박수 대신 산모의 심박수를 모니터링하는 조산사의 "근본적이고 비극적인 오류"는 더 일찍 시정되었어야 했으며, 그렇게 했다면 아기의 사망을 막을 수 있었을 것이라고 남호주 검시관 법원이 판결했습니다.

Bodhi Leo Searle의 죽음에 대한 자신의 연구 결과를 전달하면서 검시관 나오미 케레루(Naomi Kereru)는 임상 치료의 일련의 실패를 확인하고 유아의 사망을 예방할 수 있었다고 결론지었습니다.

Bodhi는 플린더스 메디컬 센터(Flinders Medical Center)에서 무의식적으로 태어났으며 2021년 8월 태어난 지 하루 만에 사망했습니다.

Kereru 씨는 아기의 엄마인 Diane Searle을 돌보는 조산사인 Stephanie Geyer가 태아 심박수를 모니터링하기 위해 Searle 씨를 방으로 옮겼음에도 불구하고 심전도 검사(CTG) 판독값을 적절하게 모니터링하지 않았다는 사실을 발견했습니다.

케레루 씨는 "CTG가 처음 연결된 후 약 30분 동안 CTG가 Bodhi의 심박수가 아닌 Searle 부인의 심박수를 추적했다는 점은 조사에서 이의가 제기되지 않았습니다."라고 말했습니다.

"이것은 근본적이고 비극적인 오류였습니다."

조사 결과에 따르면 Geyer 씨가 휴식을 요청한 후에야 다른 직원이 대신하여 실수를 빨리 깨달았습니다.

"궁극적으로 Geyer 씨는 Searle 씨를 돌볼 책임이 있었고 그 동안 Searle 씨가 전혀 인식하지 못한 것으로 보이는 심각한 태아 고통의 증거가 있었습니다. 너무 늦을 때까지요."라고 Kereru 씨는 말했습니다.

케레루 씨는 가이어 씨가 "자신의 우려 사항을 전달하지 않았거나" 고위 의사의 도움이 필요한지에 대해 충분한 후속 조치를 취하지 않았다는 사실을 발견했습니다.

케레루 씨는 오류가 더 일찍 발견되었다면 "수정할 시간이 충분했다"고 말했습니다.

"Ms Geyer가 이러한 조치를 취했다면 Bodhi가 사망하게 된 분만 중 저산소증을 예방할 수 있을 만큼 충분한 시간 내에 분만할 수 있도록 치료를 확대할 수 있는 기회가 있었습니다."라고 그녀는 말했습니다.

"나는 SALHN(Southern Adelaide Local Health Network)이 CTG가 태아 심박수를 적절하게 표시하고 간호사실에 전시되도록 보장하기 위해 더 나은 시스템을 갖추고 있었고, 전담 수석 조산사가 있었다고 생각합니다. 간호사실에서 CTG를 관찰했다면 CTG와 관련된 Ms Geyer의 개인적인 실수로 인한 영향이 최소화되거나 심지어 방지되었을 가능성이 높습니다."

법원은 Bodhi가 태어났을 당시 산부인과 등록 1년 차인 Dr Elizabeth Lindner가 현장 최고 산부인과 의사로 임명되었다고 들었습니다.

선임 산부인과 의사인 케이트 고울링(Kate Gowling) 박사가 25분 거리에 있는 집에서 당직 컨설턴트 산부인과 의사로 등록되었습니다.

조사 결과에 따르면 현장 산부인과 의사는 복잡한 긴급 보조 분만을 수행하는 데 필요한 경험이 없었기 때문에 최종적으로 Gowling 박사가 호출되어 Bodhi를 출산했다고 들었습니다.

Kereru 씨는 Lindner 박사와 Gowling 박사 모두 적절하게 행동했으며 명단 문제에 대해 책임이 없다고 지적했습니다.

"저위험 출산이 빠르게 고위험 출산이 될 수 있다는 것은 산부인과에서 잘 알려져 있습니다."라고 그녀는 말했습니다.

"이번 문제에서 바로 그런 일이 일어났습니다."

케레루 씨는 린드너 박사가 보디 탄생일 저녁 현장에서 최고 산부인과 의사가 되기 위해 "필요한 기술을 갖고 있지 않았다"고 말했습니다.

"관련하여 린드너 박사는 보디가 사망한 후 현장에 남아 있는 당직 컨설턴트 없이 하룻밤 사이에 최고 선임 의사로 임명되는 것이 불편하다는 점을 상사에게 분명히 밝혔습니다."라고 그녀는 말했습니다.

"그러나 그녀가 FMC(플린더스 의료 센터)를 떠나 주간 병원에서 레지던트 과정을 시작하기 전에 그러한 상황이 때때로 반복되었습니다."

케레루 씨는 주 내 모든 산부인과 병원이 현장 최고위 등록기관이 "현장에 컨설턴트가 없고 이용 가능한 경우가 아니면 독립적으로 복잡한 출산을 수행할 수 있는 적절한 자격을 갖추도록" 보장하는 정책 시행을 고려할 것을 권고했습니다.