산부인과 환자, 척추마취 위해 BUPivacaine 대신 Digoxin 앰플 투여

문제: 과거 병력이 없는 임신한 환자가 수술실(OR)에서 예정된 제왕절개를 받고 척추마취를 받기로 되어 있었습니다. 마취과 의사가 자동 조제 캐비닛(ADC)에 "부피바카인"을 입력하자 여러 약물에 접근할 수 있는 서랍이 열렸습니다. 마취의는 실수로 디곡신 앰플을 제거하지 않았습니다.BUP 이바카인을 준비하여 척수강내 투여하였다. 마취과 의사는 투여 전에 다른 직원에게 바코드를 스캔하거나 라벨을 큰 소리로 읽어주지 않았습니다. 마취 담당 직원은 환자가 예상한 결과를 얻지 못하고 있음을 인식했습니다.BUP 이바카인 효과가 있어 잘못된 공간에 주입된 것이라고 생각했습니다. 그들은 담당 마취과 의사에게 도움을 요청했고 두 번째 투여를 받았습니다. 제왕절개팀이 건강한 아기를 출산했습니다. 그러나 출산 직후 환자는 왼쪽 안면 처짐과 왼쪽 허약을 동반한 현기증, 시야 흐림, 심한 두통을 호소했다. 그녀는 의사소통 능력을 잃기 시작했고 이후 무호흡증과 완전한 마비를 경험했습니다. 그녀는 삽관을 하고 중환자실로 옮겨졌습니다. OR ADC 약물 계산 중에 간호사가 디곡신 앰플이 누락된 것을 발견했습니다. 부주의한 디곡신 투여가 척수강내 공간으로 의심되었고, 디곡신 수준이 지시되어 검출되었습니다. 연구팀은 환자가 뇌사상태라고 판단했고, 그녀는 그 직후 사망했다.

앰플 제조사명은 공개되지 않았지만,부피바카인 척추(방부제 무첨가BUP척수강 내 사용을 위한 이바카인) 및 디곡신은 모두 2mL 앰플(그림 1 ). 약물은 앰플로 제공되지 않는 경우가 많기 때문에 두 약물 간의 혼동 위험이 높아질 수 있습니다. 우리는 이전에 디곡신이 의도한 경로 대신 신경축 경로(예: 경막외, 척수강내)를 통해 실수로 투여된 사례에 대한 보고를 받았습니다.BUP이바카인 또는BUP이바카인에피네프 라인. 한 리뷰(Patel S. 심혈관 약물 투여 오류 중 신경축 마취 또는 진통제-서술 리뷰. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023;37[2]:291-8)는 1972년과 2022년 사이에 보고된 부주의한 신경심혈관 약물 투여 오류를 분석했습니다. 보고된 33건의 사례에서 디곡신은 가장 일반적으로 잘못 투여된 약물이었으며 8명의 환자에서 하반신 마비 및 뇌병증과 관련이 있었습니다.

안전 실천 권장사항: 디곡신 앰플과 국소 마취제 사이의 심각한 혼동이 반복적으로 발생한다는 점을 감안할 때, 미국 식품의약청(FDA)은 제조업체가 디곡신을 바이알에 포장하도록 조치를 취해야 합니다. 그 동안 조직은 다음 권장 사항을 고려해야 합니다.

각 병동별 ADC 위치, 마취 트레이 및 약물 키트에서 어떤 약물(앰플에 특히 주의하여)을 사용할 수 있는지 검토하십시오. 필요하지 않은 것은 제거하십시오(일반적인 진단을 고려).

디곡신을 수술실, 분만실, 분만실에 비축해야 하는지 또는 필요에 따라 약국에 요청할 수 있는지 평가하십시오.

특히 디곡신과 같은 고위험 약물 또는 무방부제와 같이 척수 경로를 통해 투여되는 약물의 경우 개별 잠금 포켓 또는 분리된 보관 공간을 사용합니다.BUP이바카인.

약국에서 약품을 선택할 때와 ADC에 약품을 보관할 때 바코드 스캐닝을 사용하여 약품이 올바른 서랍이나 주머니에 있는지 확인하세요.

가능하면 앰플에 약품을 보관하지 않거나 서로 멀리 떨어진 곳에 보관하고, 개방형 매트릭스 서랍의 앰플에 두 개 이상의 약품을 보관하지 마십시오.

수술실에서 주문하세요.BUP 환자용 이바카인을 사용하고 투여하기 전에 바코드를 스캔하십시오. 순회 간호사와 수술 간호사 사이의 핸드오프에서 일반적으로 발생하는 것처럼 라벨을 큰 소리로 읽으십시오.