건강 관리의 장애물: 보험 승인 탐색

처방전을 받는 데 있어 환자의 보험 회사와 어려움을 겪은 적이 있다면 혼자가 아닙니다. 염증성 장 질환(IBD)을 포함한 만성 질환 환자의 경우 생물학적 제제와 같은 새로운 약물은 매우 효과적일 수 있지만 비용도 매우 비쌉니다. 결과적으로 많은 보험 회사에서는 이러한 약물에 대한 접근이 제한되어 있으며 의사와 가족은 보장을 받기 위해 어려움을 겪어야 합니다. ProPublica의 최근 기사에 따르면, 보험 회사에서는 때때로 의사가 청구 내용을 읽지도 않고 청구를 거부하도록 하는 경우가 있습니다.

이러한 문제를 해결하기 위해 보스턴 아동 위장병학, 간장학 및 영양학부의 임상 운영 부회장인 Athos Bousvaros, MD, MPH는 변화를 요구하고 점점 어려워지는 승인 과정을 탐색하는 데 필요한 도구를 전문가에게 제공합니다.

최근 논문에서 Bousvaros와 그의 동료 Stacy Kahn, MD는 특정 약물에 대한 승인 및 거부 과정이 얼마나 복잡해졌는지 자세히 설명했습니다. 이들은 3개 전문약국이 시장을 크게 장악하고 있으며, 이들 3개가 전체 보험산업 시장의 약 80%를 점유하고 있다는 점을 지적한다. 따라서 의사가 이들 3개 대형 보험 회사 중 한 곳의 서류를 작성했지만 FDA 지침에 따라 정확하게 약을 처방하지 않으면 즉시 거부됩니다. (약국 혜택 관리자가 적절한 의학적 검토 후 약품을 거부하는 것인지, 아니면 소프트웨어를 통해 거부하는 것인지는 확실하지 않습니다.) 이러한 거부는 성인의 동일한 질병을 치료하는 데 사용되는 많은 약품이 소아과 의학에서 특별한 어려움을 야기합니다. 아직 FDA의 어린이 사용 승인을 받지 않았으며 "오프 라벨"로 처방되었습니다.

Bousvaros는 “여기서 두 가지 즉각적인 문제가 발생합니다.”라고 설명합니다. “첫 번째는 환자가 질병을 치료하는 데 필요한 약을 받지 못한다는 것입니다. 두 번째는 이제 제공업체가 해야 할 서류 작업이 훨씬 많아져서 환자에게 소요되는 시간이 줄어들었다는 것입니다."

그렇다면 환자에게 작성한 처방전이 거부되면 어떻게 할 수 있습니까?

이러한 문제가 사라질 기미는 보이지 않지만 Bousvaros는 소아과 전문의가 환자가 필요한 약물에 접근하도록 도울 수 있는 세 가지 방법을 권장합니다.

1. 자원을 활용하세요. 대규모 병원이나 의료 시스템에서 근무하는 경우 보험 거부에 대한 리소스를 이용할 수 있습니다. 예를 들어, Boston Children's에는 의사의 사전 승인을 지원하여 환자 치료에 소요되는 시간을 제한하는 전담 팀이 있습니다.

2. 편지 쓰기를 완벽하게 하세요. Bousvaros와 Kahn의 또 다른 논문에서는 의학적 필요성 편지를 작성하는 방법에 대한 구체적인 내용을 공유합니다. 의학적 필요성 서한의 목적은 환자가 처방된 약품으로 인해 혜택을 받는 이유를 입증하는 것입니다. Bousvaros는 “이러한 편지를 쓰는 것은 정말 감정적으로 부담스러울 수 있지만 환자를 위해 싸울 때 올바른 내용을 전달하는 데 절대적으로 중요합니다.”라고 말합니다.

3. 입장을 취하십시오. Bousvaros는 의사가 환자를 옹호하도록 권장합니다. 예를 들어 Boston Children's에서는 지불인을 파트너로 대우함으로써 환자들이 희귀한 서비스에 접근할 수 있도록 옹호하는 데 큰 성공을 거두었습니다. “우리는 또한 전문가들이 전문가 및 환자 조직과 협력하여 환자들이 필요한 치료를 받을 수 있도록 추가적인 옹호 노력을 시작하도록 권장합니다.”라고 그는 말합니다. "향후 이 프로세스를 개선하려면 옹호가 매우 중요합니다."

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